1/ Généralités sur le rein

 

Les reins sont deux organes de la taille d'un poing et d'une forme semblable à celle d'un haricot. Ils sont situés derrière l'abdomen, de chaque côté de la colonne vertébrale. Le rein est un organe indispensable à la vie, cependant il est possible de vivre tout à fait normalement avec un seul rein. Chez l'adulte chacun pèse environ 150 g. Ils se situent dans une zone appelée loge rénale, localisée derrière l'abdomen. Le rein est un organe fortement vascularisé puisqu'il reçoit un quart du débit cardiaque. Aussi, c'est l'artère rénale qui transporte le sang jusqu'a la vessie.

 

Sa fonction première est d'éliminer les substances toxiques et les liquides en excès présents dans le sang, produits par l'organisme ou ingérés. Le processus d'élimination des toxines et de la fabrication de l'urine est le suivant :

le sang arrive jusqu'au rein par l'artère rénale. Cette dernière se divise en un réseau capillaire appelé glomérule. Ensuite, le sang est filtré dans ces glomérules: à cette étape le filtrat est transformé en "urine primitive". Par la suite cette urine va être transportée par plusieurs canaux avant d'obtenir sa composition finale dans les tubes collecteurs. L'urine est ensuite acheminée jusque dans la vessie en passant, premièrement, par le bassinet puis dans l'urètre.

Grâce à ce processus, les taux de sel, de potassium et d'acides sont régulés.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cependant, le rein est également utile dans de nombreuses fonctions telles que:

- la régulation de la pression artérielle

- sécrétion d'érythropoïétine: c'est une hormone qui entraine l'augmentation de globules rouges dans le sang.

 

 

 

2/ Le cancer en général

 

Le cancer est une maladie ayant pour origine la mutation d'une cellule initialement normale.

Le terme général de «cancer» s’applique à un grand groupe de maladies pouvant toucher n’importe quelle partie de l’organisme.

 

Pour se diviser, une cellule est obligée de recopier l'ensemble de ses chromosomes. Cette phase de copie est appelée la réplication. Mais des erreurs de réplication peuvent apparaître, ce sont des mutations. Ainsi le cancer apparaît à partir d'une seule cellule.

 

Le cancer est une cause majeure de décès dans le monde, à l'origine de 8 millions de décès en 2008 par exemple, ce qui représente 13% de la mortalité mondiale. D'après différentes études, ce taux de mortalité va tendre à augmenter pour dépasser les 13,1 millions de cancers en 2030.

 

Les principaux cancers sont :

- cancer du poumon (1,37 million de décès)

- cancer de l’estomac (736 000 décès)

- cancer du foie (695 000 décès)

- cancer colorectal (608 000 décès)

- cancer du sein (458 000 décès)

- cancer du col de l’utérus (275 000 décès).

 

 

 La cause :

Des mutations aléatoires et spontanées ou provoquées par des agents mutagènes  (facteurs de l'environnement comme certains rayons electromagnétiques ou des substance chimiques nocives) peuvent se produire dans les cellules somatiques (les cellules qui ne sont pas a l'originie des gamètes , la plus grande partie des cellules) et donc se transmettent à leur "descendance cellulaire" par division. La séquance nucléotidique est alors modifiée. Si elle n'est pas réparée automatiquement par l' ADN polymérase ou par les enzymes endonucléases, la mutation subsiste. Notons que ces systèmes de réparation réduisent le risque de perturbation accidentelle du génome (mutation) à 1 chance pour 1 milliard.

Après des perturbations successives du génome provoquée par la prolifération des cellules clones mutées, le contrôle du cycle cellulaire est perturbé. Les gènes p21, P53, p53R2, responsables d'un processus stoppant la prolifération de cellules mutées, deviennent inneficaces lorsqu'ils sont mutés. Il y a alors cancérisation. Ces cellules cancéreuses vont proliférer de facon incontrôlée et un amas de cellules se formera; c'est une tumeur.

Cette tumeur peut rester là où elle s'est formée. C'est alors une tumeur bénigne. Elle peut également envahir les tissus voisins, c'est alors une tumeur maligne. 

 

Les facteurs de risques :

Le tabagisme, la consommation d'alcool, l'alimentation, le poids, le manque d'exercice physique, la pollution de l'air dans les villes notamment,et une ingestion insuffisante de fruits et de légumes, sont les principaux facteurs de risque.

 

Comment "soigner" un cancer?

Un cancer se doit d'être détecté tôt afin de pouvoir être traité. Donc, avec une détection précise et un traitement adapté au type du cancer , les chances de guérisons sont bonnes pour la plupart des cancers. On peut soit enlever la tumeur au cours d'un opération chirurgicale (seulement pour certains types de cancers) ou avoir recours à la chimiothérapie, radiothérapie ou autre.

 

 

 

3/ Le cancer du rein

 

Un cancer apparaît lorsqu'une cellule du rein initialement normale se transforme, puis se multiplie de façon incontrôlée en formant un amas de cellules anormales ou tumeur. Un cancer du rein peut prendre naissance à partir d'une cellule de différentes parties du rein ; mais dans la majorité des cas, il se développe à partir d'une cellule du parenchyme rénal (voir schéma rein) ou dans les cellules des petits tubes qui filtrent le sang .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

190 000 personnes sont atteintes par ce cancer chaque année. Les hommes, âgés entre 50 et 70 ans, sont les plus touchés par ce cancer. C'est un cancer dont on parle peu mais qui, chaques années, fait de plus en plus de morts.

 

Facteurs de risques :

Différents facteurs peuvent influencer l'apparition du cancer du rein: tabagisme, hypertension artérielle, obésité, antécédents familiaux, alimentation.

 

Symptômes :

Les cancer du rein ne sont pas toujours faciles à détecter car 60% des personnes atteintes du cancer du rein ne présentent pas de symptômes particuliers au moment du diagnostic. Cependant il est souvent détecté par ce que l'on apelle la triade clinique, dans le milieu médical. C'est l'association de trois facteurs qui sont:

- une hématurie, c'est la présence de sang dans les urines

- une douleur au niveau du flanc

- la palpation d'une masse lombaire lors de l'examen clinique.

 

Il y a également d'autres symptômes plus rares comme:

- une baisse des globules rouges, nommée anémie.

- fièvre

- perte de poids 

- hypertension artérielle

 

 

 

4/ Les traitements du cancer du rein

 

Que ce soit une opération avec le robot ou sans, les différentes méthodes d'opérations sont les mêmes. Un cancer du rein se traite généralement au moyen d'une intervention chirurgicale qui consiste à retirer tout ou une partie du rein et de la tumeur(ablation totale ou partielle). La radiothérapie et la cryothérapie peuvent être d'autres options de traitement. L'opération du cancer du rein par ablation totale ou partielle est appelée néphrectomie.

 

Néphrectomie totale (ou élargie):

Cette chirurgie consiste à enlever le rein ainsi que la graisse qui l'entoure, voire la glande surrénale. On choisit cette technique lorsque, généralement, la tumeur est supérieure à 7cm. Dans ce cas, on pratique l'anésthésie générale. Ces patients sont plus susceptibles de souffrir d'un insuffisance rénale chronique (IRC) que ceux opérés par néphrectomie partielle. (The Journal of Urology, janvier 2009)

 

Néphrectomie partielle:

Cette chirurgie dite "conservatrice" consiste à enlever seulement la tumeur, les tissus rénaux sains sont donc conservés. Elle concerne les tumeurs inférieures à 4 cm. Pour celles situées entre 4 et 7 cm, le médecin essayera d'opter pour la néphrectomie partielle, selon les antécédents du patient, et de l'état de son deuxième rein. Cette chirurgie permet de garder une partie du rein et donc sa fonction, ce qui est un sérieux avantage lorsque la patient a les deux reins malades, ou n'a plus qu'un seul rein.

 

Des alternatives existent tout de même à la chirurgie. Par exemple, la cryothérapie consiste à détruire les cellules cancéreuses avec des températures extrêmement froides. A l'inverse, la radiothérapie détruit ces cellules avec des rayons. Cependant, les rechutes sont plus fréquentes que chez les patients ayant bénéficié d'une néphrectomie. (A Meta Analysis and Review,The Journal of Urology, avril 2008). Dans le futur, la néphrectomie partielle va se généraliser car elle inflige moins de conséquences post-opératoires, notamment grâce au robot chirurgien qui la pratique. Lorsque les méthodes non chirurgicales comme la cryothérapie et la radiothérapie ne parviennent pas à faire disparaître les symptômes ou s’avèrent inadaptées, la chirurgie s’impose souvent comme la solution la plus efficace pour traiter le cancer du rein.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5/ Les différents protocoles chirurgicaux 

 

Chirurgie ouverte traditionnelle ou invasive:

 

C'est l'intervention chirurgicale par défaut. Elle est réalisée essentiellement pour les néphrectomies totales.

 

- Cette chirurgie requiert un chirurgien et 2 assistants généralement (mais peut varier selon les cas). Le patient est positionné sur le flanc. La voie d'accès à l'organe, appelée "voie d'abord" est la lombotomie qui confère un bon accès aux organes situés à l'arrière du tube digestif.

- Le chirurgien réalise une incision d'environ 15 cm au niveau du 11 ème espace inter-costale (espace situé sous la 11ème côte). 

- Le chirurgien ouvre les muscles intercostaux, dorsaux et abdominaux. Il accède ensuite à la loge rénale, où l'on peut disséquer le rein et l'extraire ou seulement extraire la tumeur pour les cas de néphrectomie partielle. Il peut placer un dispositif de maintien pour créer un espace de visualisation (voir photo à gauche ci-dessous).

- Le chirurgien doit vérifier l'hémostase, dans lequel cas il peut utiliser une colle hémostatique pour stopper les saignements, ou recoudre avec des fils résorbables.

- Avant de refermer la plaie, on applique un anesthésiant local pour limiter les douleurs post-opératoires.

- Le chirurgien et ses assistants referment la plaie à l'aide d'agrafes et des fils non résorbables.

 

Cette technique chirurgicale tend à disparaître, au profit de chirurgies moins invasives.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chirurgie laparoscopique conventionelle ou cœlioscopie:

 

- Cette méthode requiert un chirurgien et 2 assistants (1 seulement dans certains cas). Le patient est allongé sur le dos. On va opérer sur toute la zone abdominale. 

- On introduit une aiguille au niveau du nombril pour faire rentrer 3 L de gaz carbonique dans la cavité abdominale. Le ventre va gonfler pour créer un espace de visualisation et d'intervention au chirurgien

- Insertion d'un trocart (qui a une fonction de "goulot") à travers une incision de quelques milimètres de la paroi abdominale au niveau du nombril. On y glisse la caméra endoscopique 2D.

- On place, à l'aide de la caméra, les autres instruments (ciseaux, pinces allongées et rotatives sur 1 axe) à travers 3 à 4 autres trocarts dans des parties ciblées de l'abdomen (voir photo à gauche ci-dessous pour visualiser l'emplacement des trocarts). Les 4 instruments sont manipulés par le chirurgien et un assistant.

- On accède à l'artère rénale pour couper sa circulation sanguine en la "clippant". La veine rénale subi le même traitement. Le rein est donc isolé de la circulation sanguine de l'organisme. Le chirurgien peut ainsi l'opérer.

- Le chirurgien découpe la tumeur cancéreuse (voir photo centrale ci-dessous) et la place dans un sac spécial, pour ne pas que la tumeur soit en contact avec les parois des organes voisins

- Le chirurgien retire le sac de l'addomen à travers les incisions, puis "déclipse" l'artère rénale et la veine rénale : la rein retrouve son fonctionnement normal.

- Le chirurgien recoud les plaies et applique une crème cicatrisante. Aujourd’hui, sauf en cas de complications où l'on bascule sur une chirurgie ouverte, les cancers ou les autres pathologies d’un organe de l’appareil digestif se traitent le plus souvent grâce à cette technique chirurgicale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chirurgie robotique:
Le protocole d'une opération en chirurgie robotique est le même que pour la chirurgie laparoscopique, hormis que le patient est placé sur une table d'opération inclinée. Cette nouvelle chirurgie consiste en l'incision de 3 instruments et une 1 caméra 3D par des mini-incisions réalisées par l'assistant du chirurgien. La chirurgie robotique arrive à combiner les avantages de la chirurgie ouverte avec ceux de la chirurgie laparoscopique, sans leurs défauts respectifs (vision 3D qui permet d'avoir une aussi bonne vision qu'en chirurgie ouverte).